■お名前（ペンネームOK）　：　XXX


■メールアドレス　：　xxx@xxx.jp


■既に持っている・自作品等で不要のものがあれば選択してください（【作品一覧】参照。複数の場合は,で区切ってください）：　XX,XX,XX

【作品一覧】
01　お花見だよ！　同人ストレイドッグス ／ 浮草堂
02　ふたりと散る桜 ／ ばらいろ*すみれいろ
03　凍れる野花 / ねこをのせていこうぜ ／ 灯
04　空の君へ ／ うずらや。


■引き渡し希望イベントを選択してください（【イベント一覧】参照）　：　XX
（基本的に直参イベントでの引き渡しのみになりますが、その他で主催に会う予定がある場合は手渡し、
ポストカードセットの委託を引き受けていただいている場合は同梱で対応いたしますので
「その他」を選択し、連絡欄に詳細を記載ください）

【イベント一覧】
01　2017/05/14　関西コミティア50
02　2017/09/18　第五回文学フリマ
03　2017/10/28　第6回Text-Revolutions
04　その他（連絡欄に記入）


■連絡欄（なにかあれば）：